内田貴丈法律事務所
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面談希望日時必須
弁護士は、日本弁護士連合会（日弁連）の規程により、債務整理のご相談については直接面談が義務付けられております。当事務所での面談可能日時をご選択ください。
1時間程度を予定しております。第1希望は必須です。（営業時間：平日10:00〜20:00）
既に当事務所にて面談のご予約済の場合は、ご予約済の日時を第1希望にご記入ください。
第1希望
第2希望
第3希望
備考
第1希望の日時を入力してください
Step 02
職業・家族・収入の状況
職業必須
職業を選択してください
家族構成
同居・別居の家族をご記入ください。（本人を含む）
氏名 続柄 年齢 同居 職業 月収（万円） 年収（万円）
1
2
3
4
5
6
Step 03
債務の状況
分かる範囲でご記入ください。正確でなくても構いません。
債務総額（概算）必須
住宅ローン以外の全ての債務を含みます。
万円 程度
債務総額の概算を入力してください
債務の内訳任意
それぞれの概算件数・金額をご記入ください。
消費者金融（サラ金）
件
万円
クレジット会社
件
万円
銀行・信用金庫等
件
万円
親族・知人等
件
万円
ヤミ金業者
件
万円
保証人・担保の有無任意
各債務のうち、保証人や担保（不動産・自動車等）が付いているものはありますか。（複数選択可）
債務を負った主な原因必須
債務を負った原因を選択してください
係属中の訴訟・差押え等必須
債権者からの訴訟提起、給与・預金等への差押え（仮差押えを含む）の有無をご記入ください。
係属中の訴訟・差押え等の有無を選択してください
滞納税金（公租公課）必須
市県民税、所得税、国民健康保険料、年金保険料、固定資産税等の滞納の有無をご記入ください。
滞納税金の有無を選択してください
過去に債務整理をしたことがありますか必須
過去の債務整理の有無を選択してください
Step 04
資産・生活費の状況
自己所有の不動産（土地・建物）必須
土地
建物
土地・建物の有無を選択してください
居住形態任意
家賃・使用料（月額）任意
万円
預貯金必須
普通預金の合計額（概算）
万円
預貯金を入力してください
定期・定額預貯金等任意
定期預金、財形貯蓄、社内預金等
万円
自動車の保有必須
自動車の保有を選択してください
生命保険への加入必須
生命保険への加入を選択してください
クレジットで購入した高価な物品の所持必須
現在も手元にある場合、「あり」を選択してください。
クレジット購入物品の有無を選択してください
毎月の生活費（毎月の返済額は除く）必須
万円
毎月の生活費を入力してください
毎月の返済額（合計）必須
万円
毎月の返済額を入力してください
生活保護の受給任意
児童手当等の受給任意
返済資金調達の見込み任意
親族からの援助
万円
Step 05
ご相談内容・ご希望
債務整理の方向性（ご希望）任意
希望がある場合は選択してください。分からない場合は空欄のままで構いません。
現在お困りのこと・特にご希望のこと任意
具体的なお困りごとがあれば詳しく、漠然と困っている場合もそのままお書きください。
その他・ご自由にご記入ください任意
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